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(Nécessaire)
Téléphone principal du contact d'urgence (résidence ou cellulaire)
(Nécessaire)
Bilan de santé
Numéro d'assurance maladie
Date d'expiration
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Historique médical
Cochez tous les diagnostics qui s'appliquent à votre situation:
Anémie
Asthme
Arthrite
Cancer
Diabète
Épilepsie
Hépatite
Hypoglycémie
Hypertension ou basse pression
Maladie des yeux
Problème de foie
Problème cardiaque
Problème de coagulation
Problème respiratoire, maladie des bronches ou des poumons
Angine, point à la poitrine
Migraine, maux de tête fréquents
Insomnie, anxiété, dépression
TDAH
Ulcère d’estomac
Rhumatisme
Autres douleurs ou maladies:
Médications régulières et allergies
Prenez-vous des médicaments?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, identifiez la médication:
Avez-vous des allergies (médicaments, alimentaires, etc.)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, identifiez lesquelles ?
Possédez-vous de l'adrénaline injectable (Épipen, Twinject)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Tests médicaux
Avez-vous déjà vécu une situation nécessitant une hospitalisation, une opération ou une chirurgie?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, veuillez indiquer la date et l'explication pour chacune de ces interventions.
Santé générale
Portez-vous des lunettes ou des lentilles cornéennes?
(Nécessaire)
Oui
Non
Avez-vous des problèmes auditifs?
(Nécessaire)
Oui
Non
Avez-vous déjà souffert d'un traumatisme crânien (commotion cérébrale)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Notez que si vous répondez oui à cette question, vous devez fournir une autorisation médicale confirmant que vous êtes apte à pratiquer un sport d’impact, s’il y a lieu.
Veuillez indiquer le nombre de commotions et les années où elles ont eu lieu:
Avez-vous déjà eu une ou des fracture(s)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, indiquez le ou les os impliqué(s) de même que l'année(s) de(s) incident(s):
Avez-vous d'autres problèmes qui interfèrent avec votre santé?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, précisez:
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